ENTREVISTA SEMIPAUTADA

ENTREVISTA SEMI – PAUTADA PARA LOS PADRES
(Para elaborar su historia clínica)

I.- DATOS GENERALES


___________________ ___________________ ________________________
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres


______________________ _____________ ______ _____________
Fecha de nacimiento Lugar edad sexo

______________ ______________________________ ________________
Escolaridad zona de residencia teléfono

Fecha de entrevista: ……………………………………………….
Motivo de consulta: ……………………………………………….

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre del padre: ……………………………………………Edad: ……………………
Estado de salud (Orgánica y psíquica): …………………………………………………
Ocupación (habitual - actual):……………………………. escolaridad:……………..
Nombre de la madre: …………………………………………Edad:……………………
Estado de salud (orgánica y psíquica): …………………………………………………
Ocupación (habitual – Actual): ……………………………… escolaridad: …………..
Núcleo familiar: (solteros, casados, divorciado) ………………………………………….
Numero total de embarazos: ……………..
Numero total de hijos que viven: …………….
- antecedentes hereditarios (Familiares, cercanos o lejanos con problemas orgánicos y/o psicológicos) ……….................................................................................................................................…………………………………………………………………………………….

III.- SITUACION FAMILIAR
1.- Vivienda: alquilada…… anticrítico…….. Propia……..
Número de habitación………. Co – habitación…………….
2.- Ambiente familiar:
Tipo de relaciones conyugales: ………………………………………………………….....
Interacción del padre con los hijos: ………………………
Estricto………. Indiferente……… Demostrativo……….. Parco………. Sobre protector………. Otros………...
Interacción de la madre con los hijos:………………..
Estricto………. Indiferente……… Demostrativo……….. Parco………. Sobre protector………. Comprensivo……... Otros………...
Pautas conductuales de los progenitores en la educación familiar:
(Premios………………. Castigos……..……….)
Castiga: Padre…………. Madre…………….
Físicos………………. Morales………………
Físicos: graves:…….Moderados……… Leves……..eventuales…….frecuentes........
Modalidades: el dialogo
Relaciones fraternas:
Buenas…….. Regulares……… Malas………..
Características: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IV.- ANTECEDENTES PERSONALES (PAUTAS DE DESARROLLO)
Fuente:
1.- Concepción:
Embarazo deseado: …… Sexo deseado: ………
Actitud de los padres: (rechazo: ….. Aceptación: ……… Indiferencia: ……..)
2.-Embarazo
Problemas durante el embarazo: Orgánicos…….. Psíquicos…..
Características: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.- Parto
Presencia del padre durante el parto: ………………………………………………………
Parto a término: prematuro…… Tardío: …… Parto normal……..…
Difícil…… inducción………. fórceps……… cesárea………
4.- características del niño al nacer
Peso……… Talla……… coloración: ……………………….
5.- Lactancia
Características del amamantamiento……………………………………………..
Aceptación del pecho: …………………………………………………………...
Edad que comenzó a tomar biberón: …………………………………………….
Edad que dejo de tomar el biberón: ……………………………………………..
Apetito: ………………………………………………………………………….
Edad del destete: ………………………………………………………………..
4.- enfermedades
- infecciones. …………………….. Edad: ……...
- Lesiones: ……………………….. Edad:………
- ha tenido el niño estado de inconciencia:………. Edad:……...
- hospitalización:………….. Edad:………. razón: …………………………………
- intoxicaciones: …………………………. Edad:……….
Características:……………………………………………………………………………….
7.- desarrollo psicomotor
Edad de deambulación: …………………………………………………….
8.- lenguaje
Palabras sueltas (edad): ……………………………………………………
Claridad del lenguaje (edad): …………………….. dislálico:……………..

9.- sueño
Primer año de vida (características): ………………………………………………………
Características actuales: inquieto:…..…. Intranquilo:……….
Somniloquios:……. Bruxismo:…..…. Pre – Sonambulismo:…… pesadillas:……


10.- hábitos de limpieza
Control de esfínteres anal:
Edad de inicio de la enseñanza:………………………….
Control de esfínter vesical: ……………………………..
Enuresis:…… diurna:…… Nocturna:……. Onicofagia:…… Tics:…….
11.-escolaridad
GUARDERIA:…….. Edad:…….. Adaptación:………… rendimiento:……………..
JARDIN DE INFANTES:….. Edad:…… adaptación:………Rendimiento…………
CICLO PRIMARIO:
Primero: ……….. Rendimiento: ………………………………………………….
Segundo. ……….. Rendimiento: ………………………………………………………
Tercero: ………... Rendimiento: …………………………………………………..
Cuarto: …………..Rendimiento: ………………………………………………….
Quinto: …………. Rendimiento: …………………………………………………
Sexto: …………… Rendimiento: …………………………………………………
Séptimo:...………..Rendimiento: ………………………………………………
Octavo:…………...Rendimiento: ……………………………………………....
CICLO SECUNDARIO
Primero:……….Rendimiento: ……………………………………………....
Segundo:………Rendimiento: ……………………………………………....
Tercero:……….Rendimiento: ……………………………………………....
Cuarto:…………Rendimiento: ……………………………………………....
Problemas de aprendizaje (características): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12.- conducta:
Hiperquineses:…..….. Hipoquinesis:…….. Normal……… Agresivo: a veces
Pacífico:……. Sociable……….. Retraído…..……
Juegos:
Pasivos:………. activos:…..…. Interactivo:……… individuales………

Conductas que llaman su atención: juega con ollas, se mide la ropa de su hermana.
- curiosidad por el origen de los niños (edad): ………………
- juegos sexuales: ………………………………………………………………..
OBSERVACIONES:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………
INFORME PSICOLOGICO No.
I) DATOS PERSONALES:

§ APELLIDOS Y NOMBRES:
§ LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
§ EDAD: AÑOS. MESES
§ ESCOLARIDAD:.
§ COLEGIO:
§ FECHA DE PSICODIAGNOSTICO:
§ MOTIVO DE CONSULTA:
§ FUENTE DE INFORMACION:
§ REALIZADO POR:

II) DATOS FAMILIARES:

§ PADRE:
§ MADRE:
§ HERMANOS:
§ OTROS FAMILIARES:

III) SINTESIS DEL TEST PERSONAL:

IV) DESARROLLO DEL PROCESO:

1) OBSERVACION DE LA CONDUCTA:
2) PRUEBAS ADMINISTRADAS:
3) RESULTADOS DE LA PRUEBA:
A) AREA INTELECTUAL:
B) AREA AFECTIVA:

V) CONCLUSIONES:

VI) RECOMENDACIONES:

VII) PRONOSTICO:

INFORME PSICOLOGICO No.
III) DATOS PERSONALES:

§ APELLIDOS Y NOMBRES:
§ LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
§ EDAD: AÑOS. MESES
§ ESCOLARIDAD:.
§ COLEGIO:
§ FECHA DE PSICODIAGNOSTICO:
§ MOTIVO DE CONSULTA:
§ FUENTE DE INFORMACION:
§ REALIZADO POR:

IV) DATOS FAMILIARES:

§ PADRE:
§ MADRE:
§ HERMANOS:
§ OTROS FAMILIARES:

III) SINTESIS DEL TEST PERSONAL:

IV) DESARROLLO DEL PROCESO:

4) OBSERVACION DE LA CONDUCTA:
5) PRUEBAS ADMINISTRADAS:
6) RESULTADOS DE LA PRUEBA:
C) AREA INTELECTUAL:
D) AREA AFECTIVA:

V) CONCLUSIONES:

VI) RECOMENDACIONES:

VII) PRONOSTICO:

HOJA DE ANALISIS DE CONTENIDOS DE LOS TEST

Nombre y Apellidos: Edad: Fecha:
TEST
1º TEST
2º TEST
3º TEST
CONTENIDOS



Comportamiento durante la prueba
-
-
-
Aspectos Intelectuales
-
-
-
Aspectos Orgánicos



Aspectos Afectivos


-
Aspectos Sexuales

-

Area Básica de conflicto


-
Indicadores Diagnósticos

-
-
Indicadores Sintomatologicos



Aspectos Predictivos




HOJA DE ANALISIS DE CONTENIDOS DE LOS TESTS (ejemplo)
Nombre y Apellidos: Edad: Fecha:
TEST
1º TEST
2º TEST
3º TEST
CONTENIDOS
RAVEN
DFH
TAT
Comportamiento durante la prueba
- Interesado
- Concentrado
- Dispuesto
- Tranquilo
- Seguro
- Ansioso
- Dudoso
- Pedante
- Indecisión
- Nerviosismo
Aspectos Intelectuales
- Reflexivo antes de responder
- Ambición
- Vanidad Intelectual
- Bajo nivel de aspiraciones
- Buen nivel intelectual
Aspectos Orgánicos

- No presenta elementos significativos


Aspectos Afectivos

- No tiene un buen desarrollo de comunicación sentimental

- Madre protectora
- Preocupación por el abandono
- Buena imagen paterna
- Ausencia del padre
- Dependencia
- Desvalorización
Aspectos Sexuales

- Identidad Sexual adecuada

Area Básica de conflicto

- Presenta mecanismos defensivos

- Relaciones familiares
- Trabajo y Vocación
Indicadores Diagnósticos

- Histeria
- Depresión
- Psicopatías
- Neurosis
- Histeria
- Depresión
- Psicopatías
Indicadores Sintomatologicos

- Ansiedades

- Ansiedad y Agresión

Aspectos Predictivos